COMUNE DI IRGOLI
Provincia di Nuoro 
    Ufficio di Polizia Locale  

Al Sig. Sindaco del Comune di IRGOLI 
Il/La sottoscritto/a_____________________ nato/a a ___________________il___________________ 
Residente in via/Loc./Piazza___________________________ nr. ____________________ CAP ______ Città______________________ Prov.________, recapito telefonico nr.___________________ titolare della licenza di porto di fucile nr.________________ rilasciato dalla Questura di_________/Funzionario di P.S. di ___________________ in data _________________
DELEGA
Il sig._________________________________ nato a ________________ il ______________ residente in ________________ via/Loc./Piazza__________________ nr________________ a ritirare e/o effettuare per proprio conto:
   il rinnovo dell’autorizzazione regionale per l’esercizio della caccia nr.___________ rilasciata in data______________ ai sensi dell’art. 45 della L.R. nr. 23 del 29.07.1998;
   (in caso di prima emissione) l’autorizzazione regionale per l’esercizio della caccia ai sensi dell’art. 45 della L.R. nr. 23 del 29.07.1998;
   in caso di ritiro il Foglio integrativo (foglina allegata all’autorizzazione regionale per l’esercizio della caccia) stagione venatoria ___________ ai sensi dell’art. 10 del DADA nr. 30 del 23.07.2012;
   in caso di restituzione del Foglio integrativo (foglina allegata all’autorizzazione regionale per l’esercizio della caccia) stagione venatoria ___________ ai sensi dell’art. 10 del DADA nr. 30 del 23.07.2012  
Irgoli, li_________________
In Fede ________________________ 
Allego alla presente copia del documento di identità del delegante e del delegato